vragenlijst – Eva kliniek

(het kost u slechts een paar minuten tijd)

In verband met het consult dat u binnenkort heeft, verzoeken wij u vriendelijk de onderstaande vragenlijst in te vullen en voorafgaand aan het consult (minimaal 4 dagen) te sturen naar: evakliniek@st-anna.nl

Datum consult

Voor- en achternaam

Emailadres

Geboortedatum

1) Welke klachten heeft u op dit moment in en/of rondom de vagina?

(Meerdere antwoorden mogelijk):

Pijn, branderigheid en/of droogheid Jeuk Huidafwijking en/of wondjes Urineverlies Uiterlijk van de vagina

2) Van welke van onderstaande klachten heeft u op dit moment last tijdens het vrijen?

(Meerdere antwoorden mogelijk):

Pijn Branderigheid Droogheid Geen van bovenstaande

3) In welke mate ervaart u op dit moment deze klachten rondom de vagina?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

4) In welke mate ervaart u op dit moment deze klachten in de vagina?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

5) Van welke van onderstaande klachten heeft u op dit moment spontaan last (niet tijdens het vrijen)?

Meerdere antwoorden mogelijk:

Pijn Branderig Droogheid Geen van bovenstaande

6) In welke mate ervaart u op dit moment deze klachten rondom de vagina?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

7) In welke mate ervaart u op dit moment deze klachten in de vagina?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

8) In welke mate heeft u op dit moment last van uw vaginale klachten tijdens uw dagelijkse bezigheden?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen last; 10 = extreem veel)

9) In welke mate schaamt u zich op dit moment voor uw vaginale klachten?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen schaamte; 10 = extreem veel)

10) In welke mate hinderen uw vaginale klachten u op dit moment bij uw sociale activiteiten (o.a. sport/hobby’s)?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

11) In welke mate hinderen uw vaginale klachten u op dit moment in uw relatie en intimiteit?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

12) In welke mate maakt u zich op dit moment zorgen over uw vaginale klachten?

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen zorgen; 10 = extreem veel)

Wij danken u voor uw medewerking en verzoeken u vriendelijk de ingevulde vragenlijst voorafgaand aan het consult (minimaal 4 dagen) te sturen naar: evakliniek@st-anna.nl.

Vragenlijst Intake EVA Kliniek

(Meerdere antwoorden mogelijk):

(Meerdere antwoorden mogelijk):

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Meerdere antwoorden mogelijk:

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen last; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen schaamte; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen zorgen; 10 = extreem veel)

Team EVA Kliniek

Bezoekadres

Postadres

Contact Info

Vragenlijst Intake EVA Kliniek

(Meerdere antwoorden mogelijk):

(Meerdere antwoorden mogelijk):

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Meerdere antwoorden mogelijk:

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen last; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen schaamte; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10: (0 = geen zorgen; 10 = extreem veel)

Team EVA Kliniek

Bezoekadres

Postadres

Contact Info

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen pijn, branderigheid en/of droogheid; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen last; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen schaamte; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen hinder; 10 = extreem veel)

Geef een cijfer 0 tot en met 10:

(0 = geen zorgen; 10 = extreem veel)